Deklaracja Rodzica

Chełm, dn ……………………..

 

DEKLARACJA RODZICA

 

Deklaruję, że od dnia ……………………...moje dziecko …………………………………………...

( imię i nazwisko dziecka)

PESEL ………………………………………..będzie uczęszczało do Przedszkola Miejskiego Nr 15

w Chełmie w godzinach od.................................do........................................ .

W związku ze stanem pandemii koronawirusa SARS-CoV-, wyrażam zgodę na przebywanie mojego dziecka w placówce Przedszkole Miejskie Nr 15 w Chełmie. Jestem odpowiedzialny/a za podjętą decyzję związaną z wysłaniem dziecka do placówki. Zdaję sobie sprawę z istniejącego zagrożenia. W przypadku ewentualnego zachorowania placówka nie ponosi odpowiedzialności, wywiązując się z odpowiednich reżimów sanitarnych.

Jednocześnie oświadczam, że w przeciągu ostatnich 14 dni nie zaobserwowałem/-łam u siebie objawów infekcji, nie miałem kontaktu z osobą objętą kwarantanną, oraz nie przebywałem poza granicami Polski.

Poświadczenie nieprawdy – a co za tym idzie narażanie osób drugich na zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 oraz umyślne i świadome rozprzestrzenianie chorób zakaźnych będzie zgłaszane do odpowiednich służb.

DODATKOWE INFORMACJE

1.Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.Numery telefonu matki ……………………………….. ojca ……………………………………...

 

3.Miejsce pracy matki ……………………………………………………………………………...

 

ojca ………………………………………………………………………………

 

 

…………………………………

Czytelny podpis rodzica /opiekuna